tel. 661-709-005
Stwardnienie Rozsiane - Najnowsze wiadomości
W stwardnieniu rozsianym występuje przewlekłe zapalenie w ośrodkowym układzie nerwowym. Pomimo, że wiedza o patofizjologii choroby jest niepełna, wiadomo obecnie znacząco więcej o naturze choroby i dostęp do leków modyfikujących przebieg choroby zwiększa się sukcesywnie (Filippi i wsp 2018 )
Przebieg choroby i objawy
Stwardnienie rozsiane ma bardzo zróżnicowany przebieg. W ostatnich latach podział choroby został zrewidowany oraz uproszczony i poprzedni podział na łagodny SM, złośliwy SM, postępująco-rzutowy SM, rzutowo-postępujący SM oceniono jako trudno definiowalny, mniej przydatny i dlatego został usunięty ( Lublin i wsp.2014 ).
Najogólniej mówiąc można podzielić chorobę na dwie główne grupy: rzutowo-remisyjny SM ( RRMS relapsing-remitting MS) i postępujący SM: pierwotnie postępujący SM ( PPMS primary progressive MS) z przebiegiem choroby postępującym w sposób ciągły od początku i wtórnie postępujący SM ( SPMS secondary-progressive MS) ) z początkiem choroby rzutowo/ remisyjnym.
Podział jest poszerzony o odosobniony zespół kliniczny ( CIS clinically isolated syndrom ) tzn pierwszy epizod zaburzeń czynności układu nerwowego, a także o odosobniony zespół radio logiczny ( RIS radiologically isolated syndrom ), gdy osobie bez objawów SM wykonano rezonans magnetyczny głowy i stwierdzono zmiany charakterystyczne dla SM. W przebiegu choroby bierze się dodatkowo pod uwagę aktywność choroby oraz odpowiednio jej postęp ( jak przedstawia schemat poniżej )
Stwardnienie Rozsiane - przegląd
Stwardnienie rozsiane (SM) jest drugim po urazach powodem niepełnosprawności neurologicznej młodych dorosłych. Ryzyko zachorowania na stwardnienie rozsiane oceniane jest w Polsce na ok 2 na 1000, podczas gdy ryzyko zachorowania w innych częściach świata, na przykład w Azji lub Afryce jest znacząco mniejsze. Ocenia się, że w Polsce żyje około 50 000 ludzi z diagnozą Stwardnienia Rozsianego, gdzie kobiety mają prawie dwukrotnie większe ryzyko zachorowania w porównaniu z mężczyznami.
Najczęściej pierwsze objawy choroby pojawiają się w wieku 20 do 40 lat, ale SM może wystąpić zarówno w dzieciństwie jak i wieku starszym. Można oczekiwać, że ludzie z łagodniejszym SM będą mieli w większości normalną długość życia, ale ci, którzy cierpią na cięższe postacie i poważne upośledzenia czynnościowe, są narażeni na wysokie ryzyko przedwczesnej śmierci, często w przypadku infekcji. Na poziomie grupy średnia długość życia ulega skróceniu o 5 do 10 lat z powodu SM.
Proces zapalny w Stwardnieniu Rozsianym obejmuje ośrodkowy układ nerwowy ( OUN ) to znaczy mózg, móżdżek, pień mózgu i rdzeń kręgowy. Obwodowy układ nerwowy i narządy wewnętrzne nie są bezpośrednio dotknięte procesem chorobowym. Choroba daje charakterystyczny wzór rozsianych zmian zapalnych z następowym bliznowaceniem, stwardnieniem (sclerosis) w tkance nerwowej - stąd nazwa choroby.
Przyczyny SM były przez lata badane i obecnie najwięcej wskazuje, że Stwardnienie Rozsiane jest chorobą autoimmunologiczną, a zatem jedną z szeregu różnych schorzeń, w których jeden lub więcej błędów w mechanizmach regulacyjnych powoduje, że układ immunologiczny atakuje własne tkanki ciała.
Podobnie jak inne choroby autoimmunologiczne, ryzyko zachorowania związane jest zarówno z czynnikami środowiskowymi jak i genetycznymi. Czynnikami, które zwiększają ryzyko zachorowania na SM są przebyta mononukleoza zakaźna wywoływana przez wirusa Epsteina/Barra, palenie tytoniu, niedostateczna ekspozycja na światło ultrafioletowe, niskie poziomy witaminy D.
Przebieg choroby / Fenotyp SM
Postać rzutowo-remisyjna SM ( RRMS)
U większości chorych z SM ( 85/90%) choroba rozpoczyna się w sposób rzutowy średnio około 30 roku życia. Zwykle przebieg rzutowy występuje wiele lat z nawracającymi okresami objawów neurologicznych lub pogorszenia stanu neurologicznego.
Rzuty mogą trwać kilka dni lub tygodni, ale ustępują, przemijają stopniowo, czasem po wielu miesiącach, objawy cofają się całkowicie lub częściowo, a stan kliniczny pomiędzy rzutami jest stabilny. Częstotliwość rzutów różni się znacznie między pacjentami, ale jest regułą, że zmniejsza się z przebiegiem choroby.
Leczenie immunomodulujące redukuje częstotliwość rzutów z około 1 na rok do około 1 na 5 lat. Ogólnie częstotliwość rzutów zmniejsza się z czasem trwania choroby, ale wiek chronologiczny jest prawdopodobnie jeszcze silniejszym czynnikiem. Częstotliwość rzutów zmniejsza się trzykrotnie w przedziale wiekowym 20-50 r.ż. co odpowiada zmniejszeniu się aktywności zapalnej choroby w czasie.
Różne rodzaje infekcji mogą wywołać rzut, ale szczepionki ( np. Przeciw grypie, TBE ) można podać bez ryzyka. Podczas ciąży, przede wszystkim w końcowej fazie, ryzyko rzutów zmniejsza się, podczas gdy ryzyko zwiększa się po porodzie. Są badania wskazujące, że leczenie hormonalne przy sztucznym zapłodnieniu ( IVF ) zwiększa ryzyko rzutu.
Symptomatologia objawów w stwardnieniu rozsianym zależna jest od miejsca w którym występuje stan zapalny powodujący demielinizację. Najczęstsze są zaburzenia czucia ( drętwienia, mrowienia ), osłabienie siły mięśniowej, niedowłady oraz zapalenie nerwów wzrokowych.
Inne objawy w rzutach choroby to podwójne widzenie, zawroty głowy, zaburzenia równowagi, koordynacji ruchowej, impotencja, zaburzenia kontroli zwieraczy. Wielu pacjentów podaje znaczące zmęczenie ( MS Fatique ).
Bardzo istotną obserwacją jest to, że stan wydaje się stabilny zarówno w ocenie chorego jak i lekarza, bez zaostrzeń, podczas gdy kontrolne badanie MRI może wykazać aktywność zapalną w ośrodkowym układzie nerwowym. Dlatego ważnym jest aby aktywność zapalną choroby oceniać nie tylko w oparciu o badanie kliniczne.
Pierwotnie postępujące Stwardnienie Rozsiane ( PPMS)
U mniejszości chorych (około 10-15%) choroba rozpoczyna się postępującą niepełnosprawnością bez okresów zaostrzeń ( rzutów ), zwykle również w tej postaci z zaburzeniami chodu.
Początek choroby późniejszy w porównaniu z postacią rzutowo - remisyjną bo około 40 roku życia i w równym stopniu dotyczy kobiet i mężczyzn ( w odróżnieniu do RRMS, gdzie kobiety stanowią większość). Przy postawieniu diagnozy PPSM wymagane jest wykluczenie innych chorób neurologicznych dających podobne objawy.
Patofizjologia choroby w postępującej postaci SM nie jest do końca wyjaśniona ale u części pacjentów obserwowany jest poddający się leczeniu stan zapalny jak w postaci rzutowo remisyjnej. Również w tej postaci zaleca się, aby aktywności choroby nie oceniać jedynie w oparciu o stan kliniczny ( kontrole neuroradiologiczne ).
Klinicznie izolowany zespół ( CIS )
CIS jest pierwszym epizodem klinicznym SM lub rzutem choroby z objawami typowymi dla SM ,ale nie są spełnione kryteria diagnostyczne dla postawienia rozpoznania SM. Po roku 2017 gdy nastąpiła rewizja kryteriów diagnostycznych SM grupa pacjentów z CIS zmniejszyła się znacząco i jednocześnie wzrosła liczba pacjentów spełniających kryteria rozpoznania SM już przy pierwszym epizodzie klinicznym.
Zespół izolowany radiologicznie (RIS)
Czasami u pacjentów z objawami nie sugerującymi SM np ( ból głowy , bóle karku , wstrząśnienie mózgu ) wykonuje się badanie MRI głowy lub rdzenia kręgowego, które wykazuje zmiany charakterystyczne dla SM. W przypadku braku patologicznych objawów neurologicznych dających podstawy do podejrzenia SM rozpoznaje się RIS - zespół izolowany radiologicznie. Gdy w toku dalszej diagnostyki stwierdza się białka oligoklonalne w płynie mózgowo-rdzeniowym lub wzmacniające się po podaniu środka kontrastowego zmiany w rezonansie magnetycznym mózgu i rdzenia kręgowego ( MRI ) wówczas ryzyko rzutu zwiększa się i spełnione są kryteria diagnostyczne stwardnienia rozsianego.
Kryteria diagnostyczne
Najnowsze kryteria diagnostyczne z 2017 roku, w większym zakresie aniżeli wcześniejsze kryteria , oparte są na badaniu rezonansu magnetycznego ośrodkowego układu nerwowego i stwarzają możliwość rozpoznania stwardnienia rozsianego już przy pierwszym rzucie choroby (Thompsom i wsp 2018 ). W najnowszych kryteriach uwzględnia się również immunopatię w płynie mózgowo-rdzeniowym, co powoduje że więcej osób spełnia kryteria diagnostyczne już przy pierwszym rzucie choroby. W dalszym ciągu podstawą rozpoznania stwardnienia rozsianego jest rozsianie objawów choroby w czasie i przestrzeni. Oznacza to ,że objawy kliniczne i zmiany w rezonansie magnetycznym dotyczą co najmniej dwóch obszarów ośrodkowego układu nerwo wego , gdzie każde z nich wystąpiło w innym czasie. Na przykład pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego , a następnie drętwienie ręki może prowadzić do rozpoznania stwardnienia rozsianego ,ale również jedynie pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego, jeżeli rezonans magnetyczny ośrodkowego układu nerwowego ( MRI CNS magnetic resonance imaging of the central nervous system) wykazuje zmiany demielinizacyjne o różnym czasie powstania ( zmiany wzmacniające się po kontraście i nie wzmacniające się po kontraście ) lub jeżeli kontrolny MRI obrazuje nowe zmiany demielinizacyjne - spełnione są wówczas kryteria rozsiania w czasie i przestrzeni. Dodatkowo cechy stanu zapalnego w płynie mózgowo - rdzeniowym tzw prążki oligoklonalne odpowiadają rozsianiu w czasie.
W diagnostyce stwardnienia rozsianego dwa rodzaje badań są zatem istotne: analiza cech stanu zapalnego w płynie mózgowo-rdzeniowym oraz badanie rezonansu magnetycznego ośrodkowego układu nerwowego. W badaniu płynu mózgowo-rdzeniowego poszukuje się nieprawidłowego wzoru przeciwciał ( podwyższone przeciwciała IgG i/lub prążki oligoklonalne IgG ) , który bardzo często występuje w SM. W badaniu rezonansu magnetycznego ośrodkowego układu nerwowego (MRI CNS) można zobrazować zmiany zapalne tzw plaki demielinizacyjne SM.
Jeżeli pierwsze badanie MRI obrazuje =>1 zmianę ( objawową lub bezobjawową ) w => 2 poniższych obszarach : okołokomorowo, podkorowo, podnamiotowo i w rdzeniu kręgowym wówczas spełnione są kryteria rozsiania w przestrzeni. Gdy dodatkowo w badaniu MRI występują zmiany wzmacniające się po kontraście obok zmian bez wzmocnienia kontrastowego, to spełnione są kryteria rozsiania w czasie.
Jeżeli brak jest zmian wzmacniających się po kontraście, wówczas kryterium rozsiania w czasie spełnione jest, gdy występują prążki oligoklonalne w płynie mózgowo- rdzeniowym lub gdy kontrolny MRI wykazuje co najmniej 1 nową zmianę charakterystyczna dla SM.
Z diagnostycznego punktu widzenia istotnym jest wykluczenie innych chorób neurologicznych . Jest wiele chorób przypominających SM ,ale rezonans magnetyczny zwykle umożliwia odróżnienie ich od SM. Przykładem może być zwężenie kanału kręgowego z dyskopatią i uciskiem na rdzeń kręgowy przypominający przebiegiem pierwotnie postępujące SM.
Poza oczywistą korzyścią w diagnozowaniu SM rezonans magnetyczny odgrywa coraz ważniejszą rolę w ocenie aktywności choroby i efektu włączonego leczenia modyfikującego przebieg choroby. Ilość nowych plak uwidocznionych w kontrolnych badaniach MRI jest 10-o krotnie większa niż liczba klinicznych rzutów choroby w tym samym czasie. Większość plak demielinizacyjnych jest zatem bezobjawowa. Nowe , wzmacniające się po kontraście plaki demielinizacyjne w MRI wskazują na aktywny proces zapalny. Ciemne zmiany w sekwencji T1 ( tak zwane czarne dziury ( black holes )) obrazują stare zmiany demielinizacyjne i świadczą o trwałym uszkodzeniu neuronów. Również biomarkery w płynie mózgowo-rdzeniowym mogą służyć do oceny aktywności choroby ( Lycke i Zetterberg 2017 ).
Przede wszystkim neurofilamen-ty- light ( łańcuchy lekkie neurofilamentów NF-L). NF-L stanowią marker uszkodzenia neuronów i ich poziom wzrasta w płynie mózgowo-rdzeniowym w przypadku aktywnego procesu uszkadzającego neurony. Taka sytuacja występuje w stwardnieniu rozsianym ,ale dotyczy również innych chorób neurologicznych w których toczą się procesy neurodegeneracyjne. Systematyczne, regularne kontrole stanu klinicznego oraz badania MRI , ewentualnie ocena NF-L w płynie mózgowo - rdzeniowym są istotne zwłaszcza we wczesnym okresie choroby dla oceny skuteczności leczenia spowalniającego przebieg choroby. Nowa , ultraczuła metoda umożliwia wykrywanie NF-L we krwi. W przyszłości do oceny aktywności choroby i skuteczności leczenia będą najprawdopodobniej wykorzystywane badania krwi obwodowej.
Tak więc diagnoza SM opiera się na badaniu MRI ośrodkowego układu nerwowego i analizie płynu mózgowo-rdzeniowego w związku z pierwszym rzutem lub powtórnym badaniu MR ośrodkowego układu nerwowego.
Etiologia, przyczyny
Można uznać za jasne ,że rozwój SM prawdopodobnie związany jest ze złożoną interakcją pomiędzy predyspozycjami genetycznymi ( genami ) , a czynnikami środowiskowymi ( Olsson i wsp 2017 ) .
Dziedziczność
Jedynie jeden na pięciu pacjentów ze stwardnieniem rozsianym ma bliskiego krewnego z SM. Badania występowania SM w rodzinach wykazują, że bliźniacy jednojajowi mają bardzo wysokie ryzyko ( około 30 % ) zachorowania, gdy jedno z bliźniąt ma SM. W porównaniu bliźniak dwuja jowy ma ryzyko 2-4 % zachorowania w przypadku choroby jednego z bliźniaków ( takie samo jak rodzeństwo ). To jest bardzo mocny dowód, że SM ma element dziedziczny, ale równocześnie wskazuje, że inne czynniki mają wpływ.
SM jest podobne do wielu innych naszych chorób powszechnych takich jak: reumatoidalne zapalenie stawów, łuszczyca, nieswoiste zapalenie jelit i choroby sercowo - naczyniowe , które charakteryzuje się złożoną wzajemną zależnością między predyspozycjami dziedzicznymi, a czynnikami środowiskowymi.
W ostatnich latach przeprowadzono kilka bardzo obszernych badań dotyczących znaczenia dziedzicznych predyspozycji w SM. Wyniki wskazują, że dziedziczny czynnik ryzyka dominuje w tak zwanych antygenach transplantacyjnych ( HLA humant leukocytantigen ) . HLA to zespół kilkuset predyspozycji genetycznych zlokalizowanych na chromosomie 6, z których część pełni niezwykle ważne funkcje dla układu od pornościowego. Zwiększający ryzyko zachorowania na SM wariant HLA DRB1*1501 jest powszechny w populacji skandynawskiej , co prawdopodobnie jest jednym z powodów, dla których zapadalność na SM należy tutaj do najwyższych na świecie. Oprócz HLA zidentyfikowano obecnie > 200 innych predyspozycji genetycznych , które zwiększają ryzyko SM, z których każda ma niewielki wpływ na ryzyko choroby, co potwierdza,, że wiele różnych predyspozycji genetycznych przyczynia się do dziedzicznego komponentu choroby.
W związku z tym badania genetyczne pod kątem ryzyka SM u krewnych chorego SM nie przedstawiają obecnie żadnej wartości na poziomie indywidualnym. Wiedza o tym, jakie predyspozycje genetyczne przyczyniają się do rozwoju SM ma natomiast znaczenie dla zrozumienia dlaczego choroba występuje. Wiele ze zidentyfikowanych predyspozycji genetycznych ma znaczenie dla funkcjonowania układu odpornościowego, co jest jednym z najsilniejszych dowodów, że stwardnienie rozsiane jest przede wszystkim chorobą autoimmunologiczną. W dłuższej perspektywie wiedza ta może być cenna przy opracowywaniu nowych metod leczenia, a być może także w dostosowaniu leczenia w oparciu o geny predysponujące do choroby.
Styl życia i czynniki środowiskowe
W ostatnich latach wzrosła wiedza o czynnikach naszego stylu życia i środowiska, które przyczyniają się do zachorowania na SM. Do głównych należą infekcje w okresie dojrzewania ( a może już w okresie płodowym poprzez infekcje dotykające matkę ), ponieważ pomagają one kształtować nasz układ odpornościowy. Infekcją , która najwyraźniej może być związana ze zwiększonym ryzykiem, jest infekcja wirusem Epsteina-Barra (EBV to wirus z rodziny herpes wywołujący mononukleozę zakaźną, ale infekcje bezobjawowe są powszechne ). Wykazano również , że zarówno palenie, jak i palenie bierne są istotnymi czynnikami ryzyka. Co ciekawe ryzyko wystąpienia choroby jest wielokrotnie większe gdy te czynniki występują razem z HLA DRB1*1501.
Podobne korelacje zaobserwowano z reumatoidalnym zapaleniem stawów ,ale z innym typem HLA. Pokazuje to ,że wspólny czynnik środowiskowy ( palenie tytoniu ) może przyczyniać się do rozwoju choroby autoimmunologicznej, ale predyspozycja genetyczna ( HLA ) decyduje o tym, czy zapalenie wpływa na stawy czy układ nerwowy. Mechanizm tego jest wciąż nieznany, ale można spekulować, że chemicznie reaktywne substancje zawarte w dymie tytoniowym mogą modyfikować własne białka organizmu w drogach oddechowych , tak że stają się immunologicznie reaktywne lub w inny sposób przyczyniają się do aktywacji komórek odpornościowych.
Wydaje się również,że dalsze palenie po wybuchu SM wiąże się z poważniejszym przebiegiem choroby. Dlatego ważne jest, aby zachęcać do zaprzestania palenia zarówno pacjentów ze stwardnieniem rozsianym, jaki osób z dziedzicznym ryzykiem SM. W tym kontekście należy zauważyć, że bezdymny tytoń lub substytuty nikotyny nie zostały powiązane ze zwiększonym ryzykiem chorób , co potwierdza ,że dym i substancje smoliste , a nie sama nikotyna , są przyczyną chorób.
Innym czynnikiem, który jest związany ze zwiększonym ryzykiem SM jest brak ekspozycji na światło słoneczne i niski poziom witaminy D. Światło słoneczne prowadzi do aktywacji witaminy D w skórze i trudno stwierdzić na pewno , czy to samo światło słoneczne czy witamina D ma działanie ochronne. Możliwe jest również, że brak światła słonecznego / witaminy D w dzieciństwie ( lub już w życiu płodowym ) może prowadzić do późniejszego ryzyka rozwoju SM.
Są obecnie robione badania w celu sprawdzenia, czy suplementacja witaminy D po ustąpieniu choroby może mieć pozytywne skutki.
Ogólnie rzecz ujmując wydaje się, że kilka czynników związanych ze stylem życia, które są istotne dla ryzyka SM mają największy wpływ w okresie dojrzewania i przed 20 rokiem życia. Między innymi zauważono, że zarówno otyłość , jak i praca na nocną zmianę przed 20 rokiem życia zwiększają ryzyko SM w porównaniu z grupą kontrolną.
Układ odpornościowy
Centralną częścią procesu chorobowego w SM jest to ,że białe krwinki z krwiobiegu okresowo przekraczają barierę ośrodkowego układu nerwowego i wnikają do tkanki nerwowej atakując włókna nerwowe ( Filippi i wsp 2018 ).
Są one otoczone warstwą bogatą w tłuszcz ( mielinę ) , która jest uważana za główny cel inwazji białych krwinek. Ostry stan zapalny może uszkodzić barierę krew-mózg , co można wykazać przeciekiem kontrastu podczas badania MRI. Zapalenie ustępuje zwykle po tygodniu lub kilku tygodniach, po czym rozpoczyna się proces gojenia, a objawy związane z rzutem ( zapaleniem ) stopniowo zmniejszają się. W miejscu zapalenia często tworzy się blizna , którą na obrazach MRI można zobaczyć jako plakę stwardnienia rozsianego.
Nawet jeśli niepełnosprawność związana z rzutem ustąpiła, to w przypadku np. infekcji z gorączką, może powrócić. Te tak zwane pseudo-rzuty wynikają z faktu , że funkcjonowanie uszkodzonych włókien nerwowych jest wrażliwe nawet na niewielkie zmiany temperatury ciała. Wiele osób ze stwardnieniem rozsianym również odczuwa pogorszenie w ciepłych temperaturach otoczenia. Ci, którzy doświadczają wielu takich objawów, mogą latem nosić kamizelkę chłodzącą. Powód, dla którego komórki układu odpornościowego atakują mielinę, nie jest znany.
Obecność białych krwinek, które reagują na mielinę, sama w sobie nie jest specyficznym zjawiskiem chorobowym , ponieważ takie komórki można również zobaczyć u zdrowych ludzi. Wydaje się ,że to co jest odmienne u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym polega na tym, że mechanizmy regulacyjne w układzie odpornościowym są słabe, aby kontrolować komórki reagujące na mielinę.
Dla układu odpornościowego trudnym działaniem równoważącym jest z jednej strony obrona organizmu przed różnego rodzaju stale zmieniającymi się zakaźnymi wirusami i bakteriami , a z drugiej strony unikanie reakcji na tkanki własnego organizmu. Z perspektywy ewolucyjnej uzasadnione jest założenie ,że predyspozycje genetyczne , które dzisiaj usposabiają do pojawiania się chorób autoimmunologicznych w poprzednich pokoleniach sprzyjały przetrwaniu, ponieważ infekcje były dominującym zagrożeniem dla naszego istnienia przez większość historii ludzkości. Z tej perspektywy, choroby autoimmunologiczne mogą być prawdopodobnie postrzegane jako cena, jaką ludzie muszą zapłacić za to, że opracowaliśmy skuteczną obronę przed infekcjami. Potwierdza to fakt, jaki niektóre badania wykazały, że pacjenci ze stwardnieniem rozsianym mają mniejsze ryzyko infekcji. Może to również dotyczyć ryzyka chorób nowotworowych, w przypadku których układ odpornościowy również pełni ważną funkcję . wszystko razem doprowadza do rozsądnego założenia , że mechanizmy immunologiczne istotne dla SM są ściśle powiązane z normalnymi (ważnymi dla życia) funkcjami układu odpornościowego. Ta sytuacja komplikuje możliwość opracowania metod leczenia i wyjaśnia, dlaczego wysoce skuteczne terapie hamujące postęp choroby są czasami związane ze zwiększonym ryzykiem zakażeń oportunistycznych.
Piśmiennictwo:
-
Piehl F., Lycke J.MS - en översikt ; Metodbok MS, MS sällkskapet 2018
-
Filippi i wsp. 2018 Multiple sclerosis . Nat Rev Dis Primers. 4(1):43.
-
Lublin i wsp. 2018. Defining the clinical course of multiple sclerosis:the 2013 revisions. Neurology. 83(3):278-86
-
Lycke&Zetterberg. 2017 . The role of blood and CSF biomarkers in the evaluation of new treatments againts multiple sclerosis. Expert Rev Clin Immunol. 13(12):1143-1153
-
Olsson i wsp 2017. Interactions between genetic, lifestyle and environmental risk factors for multiple sclerosis. Nat Rev Neurol. 13(1):25-36
-
Thompson i wsp 2018. Diagnosis of multiple sclerosis:2017 revisions of the McDonald criteria.Lancet Neurol.17 (2):162-173
Opracowanie przygotowane przez Bartosza Chłopickiegoneurologa, dr n.med., który pracuje obecnie w Szwecji
Pozostałe informacje
FUNDACJA
NA RZECZ CHORYCH NA SM
IM. BŁ. ANIELI SALAWY
KONTAKT
adres: Kraków, ul. Juliana Dunajewskiego 5
telefony: 12-430-07-58 .:. 661-709-005
e-mail: biuro@fundacja-sm.org
Nr KRS: 00000 55578
NIP: 676-001-75-41
REGON: 350571668
SZYBKIE ŁĄCZA
DOKUMENTY
Polityka Prywatności
Dokumenty zgłoszeniowe do Ostoi
Wszelkie prawa zastrzeżone | Fundacja im. bł. Anieli Salawy © 2022